一、保障对象
1. 职工医保参保人员：覆盖徐州市城镇职工基本医疗保险参保人群。
2. 城乡居民医保参保人员：包括城乡居民、学生儿童等群体。
二、病种范围
1. 职工医保门诊特定项目（门特）
8类20个病种：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗等）、慢性肾功能衰竭（透析及非透析治疗）、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核。
严重精神障碍：实行按病种收付费，每人每月300元由医保全额支付；不具备条件的按项目支付，不设起付线。
2. 城乡居民医保门诊特定项目（门特）
29个病种：除职工医保门特病种外，新增儿童Ⅰ型糖尿病、孤独症、生长激素缺乏症、难治性肾病综合征等。
3. 门诊慢性病（门慢）
职工医保：分三类共37种，包括高血压、糖尿病、冠心病等 。
居民医保：重点覆盖“两病”（高血压、糖尿病），合并两种疾病年度最高支付限额2400元 。
三、报销比例与起付线
1. 职工医保门特
报销比例：三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%；A级药店购药按三级医院比例执行。
起付线：同三级医院住院标准（如2025年为1000元），退休人员减半；多种门特病种合并计算起付线。
2. 居民医保门特
报销比例：三级医院70%、二级医院80%、一级医院85%。
起付线：500元/年，低保、特困等特殊群体降低50%。
3. 门诊慢性病
职工医保：一类2500元/年、二类2000元/年、三类1500元/年，起付线1000元（退休人员650元） 。
居民医保：“两病”基层就诊不设起付线，报销50%，年度限额2000元（合并两种疾病2400元） 。
四、办理流程
1. 申请材料
身份证、医保卡、1寸照片、完整病历资料（住院记录、检查报告等） 。
2. 办理渠道
线上：通过“徐州医保”微信公众号或“江苏医保云”APP提交材料 。
线下：到定点医院医保办预约评估，如徐矿总医院、徐州医科大学附属医院等 。
3. 结果查询
门特5个工作日、门慢15个工作日后，通过官网、微信公众号或医保大厅查询 。
五、其他政策
1. 异地就医
办理转诊或备案后，报销比例降低5%-10%；未备案者报销比例再降10%，且不享受大病保险 。
2. 大病保险补充
个人自付合规费用超1.5万元部分，分段报销60%-80%；低保、特困人员起付线降至7500元，报销比例提高5个百分点 。
3. 定点医疗机构
取消门特、门慢定点选择限制，参保人可在全市定点医药机构直接结算。
