一、病种范围
1. 统一执行省规定病种
2025年1月1日起，烟台市统一执行山东省规定的49种门诊慢特病病种，包括糖尿病、高血压、恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等 。原有超出省规定的病种不再新增认定，但2025年1月1日前已认定的参保人员可继续享受待遇 。
二、报销政策
（一）职工医保
1. 甲类门诊慢特病
起付线：无
报销比例：符合规定的医疗费用按85%报销 。
特殊病种：
器官移植术后抗排异治疗、血友病、耐多药结核等特殊病种取消年度最高支付限额 。
免疫性血小板减少症年度最高支付限额提高至5.5万元 。
2. 乙类门诊慢特病
起付线：300元（年度仅计算一次）。
报销比例：起付线以上部分按80%报销。
年度限额：根据病种调整，例如阿尔茨海默病年度限额为6000元 。
3. 补充保障
大额医疗费用补助：超过基本医保统筹基金年度最高支付限额（25万元）以上部分，按90%报销，年度最高支付限额40万元 。
大病医疗费用保障：经基本医保和大额补助报销后个人负担部分，起付线1.2万元，按80%报销，年度最高支付限额60万元 。
（二）居民医保
1. 甲类门诊慢特病
起付线：300元 。
报销比例：
一档缴费：40%
二档缴费：60%（恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗等病种不设年度限额） 。
2. 乙类门诊慢特病
起付线：300元 。
报销比例：
一档缴费：35%
二档缴费：50%（部分病种如血友病二档提高至65%） 。
年度限额：根据病种调整，例如阿尔茨海默病一档2000元、二档3500元 。
3. 大病保险
普通参保人员：起付线1.8万元，分段报销比例60%-75%，年度最高支付限额40万元。
特困参保人员：起付线9000元，分段报销比例65%-80%，不设年度限额。
三、办理流程
1. 申办途径
定点医院办理：在确诊的定点医疗机构医保办提交材料，即时办结 。
网上办理：通过“爱山东”APP或山东省政务服务网在线提交材料 。
邮寄办理：将材料寄往参保地医保经办机构 。
窗口办理：携带材料到参保地医保经办机构或委托他人代办 。
2. 所需材料
身份证或社保卡、近一年病历材料（住院/门诊病历、检查报告等） 。
异地确诊需提供《烟台市基本医疗保险门诊慢特病申请表》（定点医院盖章） 。
四、其他注意事项
1. 异地就医
省内：临时外出就医无需备案，直接联网结算 。
跨省：10种门诊慢特病（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）可跨省联网结算，需通过国家医保服务平台APP等渠道办理备案 。
2. 结算方式
2025年5月起，门诊慢特病检查费用报销款直接发放至社保卡。
3. 退出机制
除恶性肿瘤等重大疾病外，其他病种连续3年医疗费用未达起付线，自动终止待遇 。
