一、职工医保报销政策
1. 门诊统筹待遇
起付标准：在职人员800元/年，退休人员500元/年。
报销比例：市内定点医疗机构报销65%，退休人员提高5个百分点；年度最高支付限额9000元（政策范围内费用）。
补充政策：公务员补助或企业补充医疗保险参保人员可再增加20%报销比例。
2. 门诊慢性病与特殊病
慢性病分类：共41种，分为三类，报销比例65%-95%，年度限额5000-15000元。例如，高血压合并并发症属于一类慢性病，年度限额5000元。
特殊病待遇：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等10种疾病，起付线400元，报销比例95%；辅助用药按慢性病标准报销。
3. 住院报销标准
起付线：三级医院1200元，二级医院800元，一级医院400元，年度内多次住院逐次降低30%。
报销比例：政策范围内费用，三级医院报销85%，二级医院90%，一级医院95%；退休人员在此基础上提高5个百分点。
封顶线：年度最高支付限额30万元（含门诊特殊病）。
二、城乡居民医保报销政策
1. 普通门诊统筹
起付线：基层医疗机构0-200元，年度报销限额600-2000元（如丹阳市基层门诊报销50%，年度限额1000元） 。
特殊群体：学生在校内意外伤害门诊费用报销60%-80%，年度限额3000元 。
2. 住院待遇
起付线：三级医院1500元，二级医院800元，一级医院300元；年度内多次住院逐次降低30% 。
报销比例：政策范围内费用，三级医院65%，二级医院75%，一级医院85%；学生和未成年人提高10个百分点 。
封顶线：年度最高支付限额30万元（含门诊特殊病） 。
3. 门诊慢特病与大病保险
慢特病待遇：44种慢性病分为两类，一类年度限额2500元，二类5000元；严重精神障碍无起付线。
大病保险：普通居民起付线1.6万元，分段报销60%-80%，封顶线50万元；连续参保满4年且零报销者可提高至60万元。
医疗救助：特困人员住院费用全额救助，低保边缘家庭成员起付线降低50%，报销比例提高10个百分点 。
三、异地就医报销政策
1. 备案与报销比例
长期异地居住：备案后门诊、住院报销比例与参保地一致，可双向享受待遇 。
临时外出就医：转诊人员报销比例降幅10%，非转诊人员降幅20%（如职工医保三级医院非转诊报销比例降至65%） 。
免备案政策：无锡、连云港等市试点市域内异地就医免备案，直接结算不降低待遇。
2. 结算流程
通过“国家医保服务平台”或“江苏医保云”APP线上备案，急诊抢救视同已备案 。
住院费用直接结算，门诊费用可通过异地联网药店刷卡支付 。
四、特殊保障政策
1. 孕产妇分娩补助
2025年7月1日起，住院分娩目录内费用全额由医保和财政承担，个人仅支付目录外费用（如无痛针、VIP病房）。
例：某居民医保孕产妇总费用6580元，目录内6238元全额报销，个人仅付341元目录外费用。
2. 国家谈判药品保障
210种国谈药纳入“双通道”管理，其中40种单独支付，居民医保实际报销比例不低于60%（如注射用罗普司亭每次报销885元）。
3. 儿童专项保障
儿童Ⅰ型糖尿病、孤独症等10种疾病门诊特殊病报销75%，辅助用药按慢性病标准报销。
