兹我村（居）民_______，性别____，身份证号_____________________，职业_________，身体状况________。家庭状况：家庭人口______人（各家庭成员姓名与户主关系、职业、身体状况、有无劳动能力等见申请表），家庭年总收入_______元，人均______元，低于我市城乡低保标准2倍范围内，属低保收入家庭，特此证明。
村（居）委会（盖章）：
经办人：
______年______月_____日
乡镇（街道）意见（盖章）：
经办人：
______年_____月_____日
