甲方：
乙方：
为保障道路施工现场和过往车辆及人员的安全，杜绝安全事故发生，本着“安全第一、预防为主”和“谁施工、谁负责”的原则，经甲、乙双方商定，签订本协议：
一、施工项目：
二、施工期限：自 年 月 日至 年 月 日。
三、要求：
1、乙方在施工过程中必循遵守甲方指定的文明安全施工规定。工程开工前对参加施工的人员进行安全培训教育，使其熟知在高速公路作业的有关安全操作规程。
2、工程施工前乙方应根据施工区域确定交通控制方案，并将控制区域的具体位置、封闭方法及示意图报甲方。
3、必须设置符合国家规定的明显的施工标志。
4、施工现场须设置专职的安全员，负责施工现场的安全措施。
5、乙方应自觉接受甲方的监督检查，对甲方提出的违规现象及时整改。进入高速公路的施工车辆及人员须办理路政、交警管理手续，做到持证上岗;着反光背心，否则不准进入高速公路。施工人员不得在安全作业区域外活动。
6、乙方须向甲方一次性交纳 万元的安全保证金，若施工期内未发生违反安全管理规定行为，保证金全额返还;但如果发生下列情形，安全金相应扣除：
(1)发现违反安全管理行为，每人次扣款1000元-5000元。
(2)不服从甲方管理人员正确的调度指挥，每人次扣款5000元-10000元。
(3)甲方发现乙方违章施工，向乙方开具《高速公路作业现场违章行为整改书》，并每次扣款10000元。
(4)由于乙方施工原因造成高速公路严重堵塞现象，除立即责令停工整改外，每发生一次扣安全保证金总额的30%。
(5)若乙方在施工过程中因乙方施工原因造成事故或造成任何过往车辆、人员损失及伤害，一切责任由乙方负责，甲方不承担任何责任，并扣除20 %—50%的安全保证金。
(6)安全保证金扣除后，乙方须于次日将安全保证金相应补齐。
四、本协议一式四份，双方各持两份;
五、自签字盖章之日起生效。
甲方负责人： 年 月 日
乙方负责人： 年 月 日