委托人： 身份证号码： 联系电话：
（原因）不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项：代为办理公共场所卫生许可证；
委托权限：
1．代为提交相关材料（委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任）；
2．代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人；
3、 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日。
备注：
1、 相关材料有（提交材料 打钩，委托人盖手印）法定代表人或负责人身份证复印件1份；从业人员健康证复印件v每人1份w；工商核名或工商营业执照复印件1份；房产证或房租合同复印件1份；经营场所平面图1份；卫生管理制度1套；卫生检验报告复印件1套；
2、受托人免收代理费。
委托人（盖手印）：
受托人（盖手印）：
签定委托书时间：