第一章 - 总则
第一条 为保障职工基本医疗，建立、完善医疗保险体系，根据国家执行统一的医疗保险政策要求，结合油田实际，制定本办法。
第二条 建立统筹基金与个人账户相结合的基本医疗保险制度，保障职工基本医疗的需要。
第三条 本办法适用于参加江苏油田职工医疗保险的职工及离退休人员。
第二章 - 基金筹集
第四条 医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。
第五条 基本医疗保险费单位按职工工资总额的8%缴纳，职工按本人缴费基数的2%缴纳。大病医疗救助金单位按职工工资总额的1%缴纳，在职和退休人员按6元/月缴纳。
第六条 参保单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费，欠缴和逾期未缴医疗保险费的，油田社会保险经办机构将停止该单位职工的医疗保险待遇;在此期间发生的医疗费用由所在单位按医保政策核报，待补缴齐后到油田社会保险经办机构按规定结算。
第三章 - 统筹基金与个人账户
第七条 参保单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费，按照统账结合的原则分别建立统筹基金和个人账户，统筹基金包括职工基本医疗保险基金和大病医疗救助基金。
第八条 个人账户按不同的年龄段具体划入比例为：
35周岁以下(含35周岁)按本人缴费基数的3.5%划入;
36—45周岁按缴费基数的4.5%划入;
46周岁以上(含46周岁)至退休按缴费基数的6%划入;
退休人员按本人上年养老金的5.5%划入;
离休人员按本人上年养老金的6%划入。
第九条 个人账户主要用于支付门诊医疗费用，可以结转使用和继承。
第十条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用以及门诊特殊病种的医疗费用。
第四章 - 费用结算
第十一条 基本医疗保险药品、诊疗及服务项目等三个目录按扬州市规定的范围和标准执行。
第十二条 参保人员患病门诊，应到定点医疗机构就诊，其发生的医疗费用由个人账户支付，不足支付时，由个人自付。
第十三条 参保人员住院起付标准一级医院为400元、二级医院为600元、三级医院为800元，转外医院为1200元;参保人员患病住院，个人自付达到起付标准以上时，符合政策范围的住院费用由统筹基金支付;
起付标准以上至60000元部分，个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%，退休人员起付标准与在职人员相同，个人住院自付比例按在职人员自付比例的70%计算，所需资金由基本医疗保险基金支付。
60000元以上部分，个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%，退休人员自付比例与在职人员相同，所需资金由大病医疗救助基金支付。
第十四条 职工基本医疗保险门诊特殊病种暂定以下种类：
一类：恶性肿瘤 、血透(腹膜透析或灌流术血液净化)、血友病及肝、肾器官移植。
二类：慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者)、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏症。
门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体报销办法：一类门诊特殊病种费用的报销办法类同住院;二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内基本医疗保险统筹基金最高补助限额为3000元。
第十五条 职工在扬州友好医院就诊时发生的医疗费，个人账户支付部分由职工直接与医院结算;统筹基金支付部分，由油田社会保险经办机构按月与医院结算。在其他定点医院就诊发生的医疗费，先由个人垫付，凭正规发票和就诊医院提供的病历、住院费用清单、出院记录、检查、化验报告单、转院的提供转诊证明等，经油田社会保险经办机构审核后报销。
第五章 - 附则
第十六条 职工基本医疗保险缴费工资基数与职工养老保险基数同步调整执行。
第十七条 传染病报销办法按本办法规定执行。
第十八条 已故离休人员无工作、无固定收入的配偶，统一参加油田职工基本医疗保险，按本人上年养老金为缴费基数建立个人账户，享受油田退休人员同等的医疗保险待遇。
第十九条 原办法与本办法不一致的，按本办法执行。如遇国家政策调整，按国家政策规定执行。
第二十条 本通知自xx年七月一日起实施。
