**公司监事会：
一、兹委托，对**公司第**届监事会第***次会议议案代理本人表决。
二、授权范围及本人表决意见：
三、授权期限：自本授权委托书签署之日起至**公司第**届监事会第***次会议结束时止。
委托人签字：
年 月 日
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